Instrucciones formulario asignación de citas.

Especialidad o servicio: Seleccione la especialidad o servicio de lo que asignará la cita.

Nombre completo: Ingrese su nombre completo.

Apellidos completos: Ingrese sus apellidos completos.

Edad: Ingrese su edad.

Documento de identidad: Ingrese su número de documento de identidad.

Acudiente: Si es menor de edad ingresar acudiente.

Localización: Ingrese su ubicación.

Correo electrónico: Ingrese su correo electrónico.

Dirección: Ingrese su dirección.

Teléfono residencia: Ingrese número de teléfono de su residencia.

Teléfono celular: Ingrese su número de celular.

Fecha deseada para la cita: Seleccione la fecha de la cita.

Su cita es a través de: Seleccione a través de qué va a solicitas su cita.

Nombre de la entidad: Escribe el nombre de la entidad.

Coloque el número de la autorización: Ingrese el número de la autorización de cita.

Si actualmente recibe tratamiento en el hospital por favor escriba el nombre del médico que lo atiende: Escriba el nombre del médico que lo atiende si actualmente recibe tratamiento.

Observaciones: Si tiene observaciones agréguelas en este campo.

Términos y condiciones: Seleccione la casilla de términos y condiciones enviar solicitud.